【医宗金鉴】清代医术指南

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删补名医方论2-6

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《金匮》枳术汤

主治胃脘部(心下)坚硬,如同大盘子,周边卷曲如同杯子,由水饮所导致的病症。

药物组成:枳实(七枚)、白术(二两)。

以上两味药,加入五升水,煮取三升药液,分三次温服。服药后若腹中变软,病症就会消散。

【注释】心下指的是胃的上脘部位。上脘部位凝结坚硬如盘,周边卷曲如杯,说的是大小形状时有变化,这是由水饮导致,并非有形的食物停滞。使用枳实来破除结聚的气邪,用白术来消除水湿。分三次温服,那么腹中就会变软,凝结散开,坚硬之症也就消除了。李杲效法仲景,在此方中加倍使用白术,是以补养为主。而原方以枳实作为君药,是以泻下为主。然而一方缓和、一方峻急,一方补养、一方泻下,它们的用途不同,仅仅在药量多少转换之间而已。

桂苓甘术汤

主治心下部位有痰饮,出现胸胁部支撑胀满、头目眩晕的症状。又说:呼吸短气且体内有轻微水饮,应当通过利小便的方式来去除水饮,可用桂苓甘术汤主治;肾气丸也可主治。

药物组成:茯苓(四两)、桂枝(三两)、白术(三两)、甘草(三两)。

以上四味药,加六升水,煮取三升药液,分三次温服,服后小便就会通利。

【集注】赵良说:《灵枢》提到心包络的脉气变动就会出现胸胁部支撑胀满的病症,这是说痰饮积聚在心包,病症必然会如此。头目眩晕,是因为痰饮阻滞了胸中的阳气,使其不能向上布散水谷精微。茯苓味淡渗湿,能使水饮从下窍排出,因其通利作用而去除水饮,所以将其作为君药。桂枝能通阳输水,可走行于皮毛,使水饮从汗液排出而解,所以作为臣药。白术燥湿,辅助茯苓消除痰饮以解除支撑胀满。甘草补中气,辅助桂枝健运中土以克制水邪。至于呼吸短气且有轻微水饮,这是水饮停蓄,导致呼吸不利才这样。《金匮要略》同时列出两个方剂,其精妙含义更加彰显。呼气短的情况,使用苓桂术甘汤这种轻清之剂来通其阳气,阳气得以运化,小便就能排出。吸气短的情况,使用肾气丸这种重降之剂来通其阴气,肾气通畅,膀胱开合正常,小便自然通利。

【按语】风水属于阳水,石水属于阴水。阳水多为实证,阴水多为虚证。阳水停聚在上部,所以多有气喘症状;阴水停聚在下部,所以多有胀满症状。因此治疗阳水用发散、攻下之法,治疗阴水用温阳、补养之法。然而阴中必定有阳,这个方剂治疗的是阴水停聚在阳位且偏上的病症,肾气丸治疗的是阴水停聚在阴位且偏下的病症。由此推论,阳中也必定有阴,所以有小青龙汤、五苓散这样的治法。如今世人不分阴阳虚实,都用《金匮》肾气汤来治疗,服用后没有效果,却始终不改变方法,每每导致患者吐血而死,实在令人叹息。

疏凿饮子

主治全身水肿,伴有气喘、口渴,大便和小便都不通畅的病症。

药物组成:羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、商陆、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、赤小豆(各药用量相等)。

加入生姜皮,加水煎煮后服用。

【注释】经典中说:三焦是决渎之官,人体水道由此而出。如果水饮在体内阻滞,风寒在体表束闭,那么三焦的气化功能就不能正常运行。上焦如雾露弥漫、中焦如物浸泡的状态,都会如同下焦排水的状态一样失常。从而导致水气向外泛溢,皮肤出现肿胀,在腹内停聚则腹部胀满,向上冲逆引发气喘、咳嗽、呕吐,向下蓄积导致小便不利等种种症状。而治疗方法总体不外乎从表证和里证着手。小青龙汤、真武汤、越婢汤、五苓散、疏凿饮子这五个方剂,都是治疗有水气且兼见表里证的药物。小青龙汤治疗表里寒实,体内有水气的病症;真武汤治疗里有虚寒,体内兼有水气的病症。这两种病症,内部都不会出现胀满,体表也不会出现肿胀,所以小青龙汤用麻黄、桂枝之类药物散寒来行水;真武汤用干姜、附子之类药物温寒来制水。越婢汤治疗表里实热,体内有水气的病症;五苓散治疗表里虚热,体内有水气的病症。所以越婢汤用麻黄、石膏,疏散肌肤之水,清除肌肉之热,以消除肿胀;五苓散用桂枝、茯苓、白术、泽泻,解除肌表之热,通利停蓄之水,以止住呕吐。疏凿饮子治疗表里俱实,不偏于寒也不偏于热,而水湿过盛,出现全身水肿、气喘、腹胀、便秘的病症。因此以商陆作为君药,专门通行各种水湿。辅以羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、生姜皮,使在表之水,从皮肤发散;辅以槟榔、赤小豆、椒目、泽泻、木通,使在里之水,从大小便排出。通过上下内外,分消水湿的势力,就如同大禹疏浚开凿江河治水的意图。至于越婢汤加半夏,是因为气喘上逆,用半夏来降逆;加附子,是因为汗出且恶风,用附子散表邪并固护阳气。小青龙汤加石膏,是因为气喘且烦躁,用石膏兼清胃热。五苓散把白术、桂枝换成滑石、阿胶,名为猪苓汤,专门用于清利阴分并治水。真武汤,去掉生姜加人参,名为附子汤,专门温阳而不治疗水饮。由此可知仲景使用方剂,在众多温性药物中,加入大寒之品;在大寒药物中,加入辛热之品。去掉桂枝加滑石,药物就不会走行于体表;去掉生姜加人参,就不用于治水。其转换变化如此神妙,那些拘泥不化的人,是不足以与他们谈论这些的。

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