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辫太阳病脉症并治中篇1-3

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伤寒之症,若经过发汗,或催吐,或攻下等治法后,七八日病情仍未解除,邪热郁结于里,出现表里皆热的情况。患者时常出汗且恶风,极度口渴,舌上干燥并伴有烦躁,想要饮用数升水,此时宜用白虎加人参汤主治。

【按语】“伤寒”二字之后,应当有“若汗”二字,因为发汗较催吐、攻下更易损伤津液。“时时恶风”,应当是“时汗恶风”,若不是“汗”字,而是“时时恶风”,则表明表证未解,此时白虎汤是禁用的。《伤寒论》中提到,发热无汗、表证未解者,不可给予白虎汤;口渴想饮水且无表证者,用白虎加人参汤主治。研读经文的人仔细玩味,自然能够明白。

【注释】伤寒患者,经过发汗、催吐或者攻下之后,七八日病情仍未缓解,致使邪热郁结在里。患者时而出汗且恶风,这是郁结的热邪在表尚未解除;极度口渴、舌上干燥且烦躁,想要饮用数升水,这表明郁结的热邪在里已经十分明显。所以说表里都有热,适宜用白虎加人参汤主治。因为白虎汤能够在外解除肌表之热,在内清除里热。加入人参,是由于经过汗、吐、下之后,津液耗损,正气虚弱,借助人参来益气生津。

【按语】大青龙汤主治太阳病表里俱热,表证居多而里证较少,所以患者不口渴。白虎汤主治阳明病表里俱热,里证居多而表证较少,所以患者极度口渴。如今患者大渴、燥热烦躁、时而出汗且恶风,这表明热在阳明经又兼有太阳经病症。之所以使用白虎汤,是因为阳明里热的症状较多,而太阳表热的症状较少。如果患者无汗且微微口渴,那么就是太阳表证居多,即便表里大热,也应当使用大青龙汤。

【集注】喻昌说:研读此条原文,热结在里,表里俱热,已经需要仔细斟酌。只因热结在里,所以表热不能解除,何况又出现大渴饮水的症状,怎能不以清热为当务之急呢!

程知说:表热,指的是身体发热;里热,指的是体内有热。由于经过汗、吐、下之后病情未缓解,所以邪气乘虚郁结形成里热。正因为热结在里,所以表热不能解除,出现恶风的症状。患者大渴,大量饮水,表明里热炽盛,怎能不用白虎汤迅速解除热邪呢。石膏味辛性寒,能够清除里热,兼能发散表热。只因在汗、吐、下之后,所以必须加入人参来顾护正气。

汪琥说:使用白虎汤加人参来扶助正气,以分解内外的邪热。总之,这个方剂只适宜正气虚弱而邪气轻微的患者;如果邪气强盛,就不敢轻易加入人参。

白虎加人参汤方见阳明篇

发汗之后,脉象呈现浮数,伴有烦渴症状,宜用五苓散主治。

【按语】在“脉浮数”之后,应当有“小便不利”四字。如果没有这四个字,那么烦渴就属于阳明内热导致的口燥烦渴,是白虎汤的适应症。而当伴有小便不利的烦渴时,才是太阳经腑水热瘀结所导致的烦渴,属于五苓散的适应症。况且,若无小便不利的症状而使用五苓散,就会犯过度耗竭津液的禁忌。在《伤寒论》太阳上篇中,类似这样的证候有好几条,只有其中一条提到水入即吐,水液无法下行,所以没有“小便不利”的表述,但这条应该有“小便不利”四字。

【注释】“发汗已”,表明太阳病已经经过发汗治疗。脉象浮数,可知邪气仍然在表。如果小便通利而出现烦渴,这是邪气初入阳明,胃中有热,属于白虎汤证。如今小便不利且烦渴,这是太阳腑病,膀胱蓄水,是五苓散的适应证。所以使用五苓散,按照正确的方法服用,能够外疏表邪、内利小便,使表里之症都得以解除。

【集注】方有执说:“已”是指发汗完毕,并非说表证已经解除。烦渴的原因是膀胱蓄水,津液不能正常运化,所以用四苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术)来利水;脉象浮数,说明外表之邪尚未解除,所以凭借一味桂枝来调和营卫,这就是五苓散能够表里双解的原因。

伤寒患者,发汗后出现口渴症状,宜用五苓散主治;若不口渴,则宜用茯苓甘草汤主治。

【注释】这是对上一条内容进行补充,针对或渴而不烦,或烦而不渴的情况,分别给出不同的治法。伤寒发汗后,脉象浮数,汗出且烦渴,小便不利的,用五苓散主治。这里只说“汗出”,是省略了其他症状的表述。如果渴而不烦,表明水饮之邪盛于热邪,所以同样用五苓散主治,通过利水来化生津液。如果既不烦也不渴,说明里无热邪。仅有脉象浮数、汗出、小便不利,这是营卫不和的表现,所以用茯苓甘草汤来调和表证并利水。

【集注】郑重光说:伤寒原本无汗,这里的汗是因为发汗而出。上一条是烦且渴,这一条只是渴而不烦,里证相对较轻,但治法并无不同;如果连渴也没有,那就表明体内没有燥热,里证较少而表证较多。所以用桂枝汤的三分药量,五苓散的一分药量,体现以三分解表、一分治里的意思,改名为茯苓甘草汤,这是桂枝汤与五苓散的变方。

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