【医宗金鉴】清代医术指南

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辫太阳病脉症并治中篇1-3

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茯苓甘草汤方

茯苓(二两)桂枝(二两)生姜(三两,切片)甘草(一两,炙)

以上四味药,加入四升水,煮取三升药液,滤去药渣,分三次温服。

【方解】这个方剂是仿照桂枝汤与五苓散两方的组方思路,精简用量而成。因有脉浮数、汗出的表证,所以以桂枝为主药。去掉大枣和芍药,是由于存在小便不利的里证,担心大枣、芍药的滞敛特性会对小便不通畅的情况不利。五苓散去掉白术、泽泻、猪苓,是因为患者不渴不烦,体内水饮不多,只需通利小便即可痊愈,担心用药过于燥湿渗利会损伤阴液。

【集解】汪琥说:五苓散与茯苓甘草汤这两个方剂,都是针对太阳经标本同时发病,兼顾表里的方剂。什么是标呢?太阳之经就是标。什么是本呢?膀胱之腑就是本。经在表,本在里。五苓散证中,邪气已经入腑,表证已经很轻微,所以方中只用桂枝这一味药来主治表证,其余四味药都是主治里证的。茯苓甘草汤证中,邪气还在经,里证较少,所以方中用茯苓这一味药来主治里证,其余三味药都是主治表证的。

脉象呈现浮数,按照常规治法,应当通过发汗使病痊愈。但如果误用攻下之法,导致患者出现身体沉重、心悸的症状,此时就不能再使用发汗之法,而应等待患者自行出汗,病症才会解除。之所以会这样,是因为尺部脉象微弱,这表明里气虚弱,需要使表里之气都充实,体内津液自然调和,这样便会自行出汗,疾病也就随之痊愈。

【注释】伤寒病在未发热时,脉象多为浮紧,这是寒邪强盛的表现。已经发热时,脉象多为浮数,这是热邪强盛的表现。这两种情况都适宜用麻黄汤发汗,病即可痊愈。如果不发汗而误用攻下之法,没有造成严重变证的,必定是患者平素里气充实。所以只会出现因未发汗导致的身体沉重的表证,以及因误下导致的心悸的里证,此时不可再发汗,应当等待其表里自然调和,自然汗出病就会解除。之所以这样,是因为未发汗导致表实,误下导致里虚,尺部脉象微弱,表明表里不协调,所以病不会立即痊愈。必须等待里气也充实,与表气平衡,平衡就会调和,调和后阳津与阴液自然相互和谐,所以就会自然汗出而病愈。使里气充实的方法,就是下一条所说的使用小建中汤的方法。

【集注】喻昌说:这也是先建中焦而后发汗的变通治法。要知道仲景说过:尺部脉象微弱的,不可发汗。又说:尺部脉象微弱的,不可攻下。这无非是通过脉象来推断人体津液状况的精妙旨意。所以即便误用攻下后,脉象虽仍为浮数,本应立即发汗的,也一定要仔细审察其尺部脉象,不可轻率行事,就是这个道理。

张璐说:误用攻下后出现身体沉重、心悸,即便脉象仍然浮数,也不可再发汗。如果尺部脉象微弱,说明里阴素来虚弱,尤其要警惕。脉象浮而数,表明热邪已经很盛,即将出汗,现在误用攻下之法,所以出现身体沉重、心悸,应当用小建中和调其津液,汗出后病就会痊愈。

伤寒病二到三天,出现心中悸动且烦躁的症状,宜用小建中汤主治。

【注释】伤寒病才二至三天,还未经发汗或攻下等治法,就出现心悸与烦躁,必然是患者平素中气虚弱。此时即便有表证,也不可发汗。因为心悸表明阳气已经微弱,心烦表明阴气已经虚弱,所以用小建中汤先健运中焦,同时调和营卫。

【集注】王肯堂说:伤寒二三日,出现心中悸动且烦躁的,用小建中汤主治。伤寒脉象弦细,属于少阳病,不可发汗,若发汗就会出现谵语,这是因为胃不和导致烦躁与心悸。大致来说,先烦躁而后心悸的属于热证,先心悸而后烦躁的属于虚证,治病一定要探求其根本原因,就是这个道理。

程应旄说:由此可见,阳气入阴必定有先兆,善于治病的人,应在其尚未发生时就及时杜绝。心中悸动且烦躁,表明里气虚弱,阳气被阴气所侵袭。小建中汤能补虚和里,稳固中州,以滋养气血为主。虽然悸动与烦躁都是小柴胡汤证中可能出现的症状,但在伤寒二三日时,里证未必都具备,此时小柴胡汤并不适宜。

魏荔彤说:建中是治疗疾病的根本方法。使用建中汤后,若审察发现表证仍在,那么仍应当发汗,因为中焦已经健运,即便发汗阳气也不至于虚脱。若审察发现邪气已传至里,就应当攻下,因为中焦已经健运,即便攻下阳气也不至于下陷。这就是所谓的病情急时先从治标着手,病情缓时则从治本入手。

小建中汤方

桂枝(三两)芍药(六两)甘草(二两)生姜(三两,切片)胶饴(一升)大枣(十二枚,掰开)

以上六味药,加入七升水,煮取三升药液,滤去药渣,加入胶饴,再用小火加热使其消解,每次温服一升,一日服三次。呕吐的患者不可使用建中汤,因为其味甜的缘故。

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